沖縄ダイビングショップ「リベルテ 那覇店」

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病歴診断書

以下の項目をご覧いただき、該当する項目があった場合、医師の診断書が必要となります。
お申し込みの際に、病歴診断書の欄に該当する項目番号をご記入ください
(複数ある場合には複数番号をご記入ください) 該当する項目がない場合「無し」とご記入ください。


  1.現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
  2.現在処方せんによる投薬を受けている(避妊薬、マラリア予防薬は除く)。
  3.45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
     ・パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
     ・コレステロール値レベルが高い。
     ・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
     ・現在診療を受けている。
     ・高血圧である。
     ・食事療法で調整しているが糖尿病である。

  4.以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか?
     ・喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)、または運動時に喘鳴が起きる
      、または起きたことがあった。
     ・花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。

  5.カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
  6・何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
    気胸がある、またはなったことがある。
  7.その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがある。
  8.行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある
    (不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)。
  9.てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
 10.複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
    意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識を失う)。
 11.乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや車酔いなど)。
 12.赤痢または脱水症状で治療が必要である。
 13.何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
 14.中等度の運動ができない(例えば、約1.6 キロの距離を12 分以内で歩くことができない)。
 15.過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
 16.腰痛を繰り返し起こす。
 17.腰部または背骨の手術を受けている。
 18.糖尿病である、またはなったことがある。
 19.腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
 20.高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
 21.心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
 22.心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
 23.狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
 24.副鼻腔の手術を受けている。
 25.耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
 26.耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
 27.出血やその他の血液障害がある、またはあった。
 28.ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
 29.潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
 30.大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
 31.過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。
 


上記に該当項目がある場合

下記の手順で医師の診断書をいただいてください。
  ・以下の病歴診断書ファイルをダウンロードしてください。
      ダウンロード
  ・病歴診断書(2枚つづり)を印刷してください。
  ・病歴診断書の項目に自筆でご記入ください。
  ・2枚目の「医師記入欄」に、お医者様の診断結果をご記入いただいてください。

記入されたフォームは当日お越しの際にお持ちください、お忘れになられた場合にはダイビングができない場合がございます。 安全上の問題からご了承ください。

 
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