PADI病歴診断書

以下の項目をご覧いただき、病歴診断書の欄に該当する項目番号をご記入ください。（複数ある場合には複数番号をご記入ください）　該当する項目がない場合「無し」とご記入ください。

病歴診断書
該当項目がある場合

病歴診断書

１．これまでに肺/呼吸、心臓、血液に問題
　　があったことがあります。あるいは、
　　COVID-19（新型コロナウイルス感染症）
　　と診断されたことがあります。
（上記に該当する場合１１～１５に回答する、
該当しない場合は２．へ進んでください）
１１．胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、
　　　ステント留置、気胸（肺虚脱）
　　　の経験がある。
１２．喘息、喘鳴、重度のアレルギー、
　　　花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月
　　　以内にあり、身体活動/運動に制限
　　　が生じました。
１３．心臓に関係するトラブル、あるいは、
　　　病気。例えば：狭心症、労作時の
　　　胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓
　　　発作または脳卒中。あるいは、心臓の
　　　状態を整える薬を服用しています。
１４．過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し
　　　現在咳をしている、あるいは、肺気腫
　　　と診断されました。
１５．COVID-19（新型コロナウイルス感染
　　　症）と診断されました。
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２．45歳を超えています。
（上記に該当する場合２１～２４に回答する、
該当しない場合は３０．へ進んでください）
２１．私は現在喫煙をしています。あるい
　　　は、別の方法でニコチンを吸ってい
　　　ます。
２２．コレステロール値が高いです。
２３．高血圧です。
２４．50歳未満で突然死したり、心疾患、
　　　または、脳卒中で死亡した近親者が
　　　います。あるいは、50歳未満で心疾患
　　　の病歴のある家族がいます（不整脈、
　　　冠動脈疾患、心筋症を含む）。
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３０．中程度の運動（例えば、1.6km/1マイル
　　　を14分で歩く、あるいは、200m/200
　　　ヤードを止まらずに泳ぐ）をするのに
　　　苦労します。または、過去12ヶ月の間
　　　に適性あるいは健康上の理由で、通常
　　　の身体活動に参加することができませ
　　　んでした。
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４．目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題
　　があったことがあります。
（上記に該当する場合４１～４４に回答する、
該当しない場合は５０．へ進んでください）
４１．過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受
　　　けました。
４２．耳の疾病があります。または耳の
　　　手術を受けました。あるいは、聞
　　　こえにくい、もしくはバランスが
　　　よくありません。
４３．過去１２ヶ月以内に副鼻腔に炎症
　　　を再び起こしています。
４４．過去３ヶ月以内に眼の手術を受け
　　　ました。
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５０．12ヶ月以内に手術を受けました。
　　　または、過去の手術に関係する問題
　　　が継続しています。
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６．意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん
　　、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経
　　傷害あるいは疾病になったことがあり
　　ます。
（上記に該当する場合６１～６５に回答する、
該当しない場合は７．へ進んでください）
６１．過去5年以内に頭部外傷で意識を失
　　　ったことがあります。
６２．持続性の神経傷害または疾病があり
　　　ます。
６３．過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発があ
　　　りました。あるいは、その予防薬を
　　　服用しています。
６４．過去5年以内に目の前が真っ暗にな
　　　った、または、意識が悪くなった
　　（気をうしなったり、ぼんやりしたり
　　　した）ことがあります。
６５．てんかん、てんかんを思わせる発作
　　　、または、けいれん、あるいは、
　　　その予防薬を服用しています。
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７．現在、精神科的疾患、人格障害、
　　パニック発作、あるいは、薬物やアル
　　コール依存症で治療中です
　（あるいは、過去5年以内に治療が必要
　　でした）。または、学習障害と診断さ
　　れたことがあります。
（上記に該当する場合７１～７４に回答する、
該当しない場合は８．へ進んでください）
７１．医療あるいは精神科の治療が必要な
　　　、行動や気分、あるいは、精神状態
　　　になることがあります。
７２．医療あるいは精神科の治療が必要な、
　　　うつ病、自殺を考えたこと、パニック
　　　発作、未治療の双極性障害（躁うつ
　　　病）があります。
７３．現在継続して治療や心理的サービス
　　　が必要な精神状態、あるいは、学習/
　　　発達障害と診断されています。
７４．過去5年以内に治療が必要な、薬物、
　　　あるいは、アルコール依存症と診断
　　　されました。
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８．腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、
　　糖尿病になったことがあります。
（上記に該当する場合８１～８５に回答する、
該当しない場合は９．へ進んでください）
８１．過去6ヶ月以内に、日常活動を制限
　　　する腰痛が再発しました。
８２．過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎
　　　の手術を受けました。
８３．過去12ヶ月以内に、薬あるいは食餌
　　　制限を必要とする糖尿病、あるいは
　　　、妊娠糖尿病になりました。
８４．身体能力を制限する未治療のヘルニ
　　　アがあります。
８５．活動性あるいは未治療の潰瘍、問題
　　　となる創傷があります。あるいは、
　　　過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けま
　　　した。
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９．胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題
　　があったことがあります。
（上記に該当する場合９１～９６に回答する、
該当しない場合は１０．へ進んでください）
９１．人工肛門手術を受け、水泳あるいは
　　　身体活動に参加するための医師の診
　　　断を受けていません。
９２．過去7日以内に、医師による治療が必
　　　要な脱水状態になったことがあります。
９３．活動性あるいは未治療の胃または腸
　　　の潰瘍、あるいは、過去6ヶ月以内に
　　　潰瘍の手術を受けました。
９４．頻繁な胸焼け、逆流、あるいは、
　　　逆流性胃腸障害（GERD）がありました。
９５．活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、
　　　または、クローン病がありました。
９６．過去12ヶ月以内に肥満手術を受けまし
　　　た。
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１０．処方薬を服用しています（避妊薬、
　　あるいは、メフロキン（ラリアム）
　　以外の抗マラリア薬は除く）。
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